Intakeformulier

Uw gegevens worden niet met anderen gedeeld.

Bovenstaande ziektekostenverzekeraars vergoeden een behandeling indien er sprake is van een aanvullende verzekering.

Verplicht in te vullen indien uw verzekeraar de behandeling vanuit een aanvullende verzekering vergoedt.

Wilt u controleren of u het juiste nummer heeft ingevuld zodat ik u kan bellen, mocht er iets in de afspraak wijzigen?

Wilt u controleren of het ingevulde mailadres juist is? Uw mailadres wordt uitsluitend gebruikt om de afspraakbevestiging, de factuur of eventuele wijzigingen in de afspraak naar u te mailen.

Medische informatie

Denk o.a aan huidaandoeningen, diabetes, kanker, hoge bloeddruk, hart- en vaatziekten, migraine, reumatische aandoeningen, psychische problemen, etc. Mocht u in het verleden miskramen hebben gehad, dan is dit belangrijk om te vermelden, vooral als u nu zwanger bent.

Vermeld de naam van de medicatie (s).

Leefgewoontes

Zijn er andere dingen die belangrijk zijn voor mij om te weten? Zoals bijvoorbeeld: bent u alcoholist, gebruikt u verdovende middelen(drugs), heeft u een verslaving of verslaving gehad?

Belangrijke wijzigingen per 1 mei 2021

Door corona worden er steeds hogere eisen gesteld aan onze hygiëne. De voorwaarden die gesteld
worden aan de contactberoepen maken het voor mij niet meer mogelijk om tegen de huidige
tarieven de behandelingen met eigen handdoeken te blijven verzorgen. Ik ben daarom op zoek gegaan naar een oplossing om mijn tarieven niet nogmaals te hoeven verhogen.

Vanaf 1 mei 2021 kun je je eigen handdoeken meenemen naar JouwOplaadpunt. 

Wat is dan nodig?
2 Strandlakens van minstens 1.5 meter lang
1 Handdoek

Door je eigen handdoeken mee te nemen helpen we elkaar en kan ik je tegen de gebruikelijke
vergoeding blijven behandelen.

Als je er voor kiest om geen eigen handdoeken mee te nemen dan zal er een opslag van € 15,00 in
rekening gebracht worden per behandeling. Deze opslag wordt niet vergoed door de verzekeraars!

Mocht je niet in het bezit zijn van een handdoekenset, dan is het eventueel mogelijk dat ik voor je
bestel. Bij voldoende belangstelling is er dan een korting mogelijk. Laat me weten als je hier
belangstelling voor hebt.

Aangesloten bij de beroepsvereniging VIV. 

Lidmaatschap nummer VIV :  1907821 
Code kwalificatie:                       9021 
AGB- Code:                                    90-58346 
Zorgverleners code:                   90-049965 

Jouwoplaadpunt
www.jouwoplaadpunt.nl 
info@jouwoplaadpunt.nl 
Dorpsstraat 171
2712 AH Zoetermeer 
KvK-nummer:27283392 
Btw-nummer: NL002207707B93