Intakeformulier

Uw gegevens worden niet met anderen gedeeld.

Bovenstaande ziektekostenverzekeraars vergoeden een behandeling indien er sprake is van een aanvullende verzekering.

Verplicht in te vullen indien uw verzekeraar de behandeling vanuit een aanvullende verzekering vergoedt.

Wilt u controleren of u het juiste nummer heeft ingevuld zodat ik u kan bellen, mocht er iets in de afspraak wijzigen?

Wilt u controleren of het ingevulde mailadres juist is? Uw mailadres wordt uitsluitend gebruikt om de afspraakbevestiging, de factuur of eventuele wijzigingen in de afspraak naar u te mailen.

Medische informatie

Denk o.a aan huidaandoeningen, diabetes, kanker, hoge bloeddruk, hart- en vaatziekten, migraine, reumatische aandoeningen, psychische problemen, etc. Mocht u in het verleden miskramen hebben gehad, dan is dit belangrijk om te vermelden, vooral als u nu zwanger bent.

Vermeld de naam van de medicatie (s).

Leefgewoontes

Zijn er andere dingen die belangrijk zijn voor mij om te weten? Zoals bijvoorbeeld: bent u alcoholist, gebruikt u verdovende middelen(drugs), heeft u een verslaving of verslaving gehad?

Aangesloten bij de beroepsvereniging VIV. 

Lidmaatschap nummer VIV :  1907821 
Code kwalificatie:                       9021 
AGB- Code:                                    90-58346 
Zorgverleners code:                   90-049965 

Jouwoplaadpunt
www.jouwoplaadpunt.nl 
info@jouwoplaadpunt.nl 
Dorpsstraat 171
2712 AH Zoetermeer 
KvK-nummer:27283392 
Btw-nummer: NL002207707B93