Intakeformulier

Uw gegevens worden niet met anderen gedeeld.

Bovenstaande ziektekostenverzekeraars vergoeden een behandeling indien er sprake is van een aanvullende verzekering.

Verplicht in te vullen indien uw verzekeraar de behandeling vanuit een aanvullende verzekering vergoedt.

Wilt u controleren of u het juiste nummer heeft ingevuld zodat ik u kan bellen, mocht er iets in de afspraak wijzigen?

Wilt u controleren of het ingevulde mailadres juist is? Uw mailadres wordt uitsluitend gebruikt om de afspraakbevestiging, de factuur of eventuele wijzigingen in de afspraak naar u te mailen.

Medische informatie

Denk o.a aan huidaandoeningen, diabetes, kanker, hoge bloeddruk, hart- en vaatziekten, migraine, reumatische aandoeningen, psychische problemen, etc. Mocht u in het verleden miskramen hebben gehad, dan is dit belangrijk om te vermelden, vooral als u nu zwanger bent.

Vermeld de naam van de medicatie(s).

Leefgewoontes

Zijn er andere dingen die belangrijk zijn voor mij om te weten? Zoals bijvoorbeeld: bent u alcoholist, gebruikt u verdovende middelen (drugs), heeft u een verslaving of verslaving gehad?

Bijvoorbeeld via een bestaande klant (graag naam van de klant vermelden), Google of anders?

Voor je behandeling neem je dit mee:

3 eigen handdoeken, bestaande uit:

  • 2 strandlaken 100x150 of 100x180

  • 1 handdoek 50x100 of 70x140 

Het is belangrijk om 3 handdoeken mee te nemen. 

  • Eén handdoek voor op de massagetafel waar je op komt te liggen

  • Eén handdoek zodat je benen en je rug bedekt worden als je op je buik ligt 

  • Eén handdoek voor als je op je rug ligt om je benen te bedekken en vooral bij vrouwen het borstgedeelte bedekt wordt

Let op: Als je ervoor kiest om geen eigen handdoeken mee te nemen dan wordt er een opslag van € 15,00 in rekening gebracht per behandeling. Deze opslag wordt niet vergoed door de verzekeraars! 



Aangesloten bij de beroepsvereniging VIV. 

Lidmaatschap nummer VIV :  1907821 
Code kwalificatie:                        9021 
AGB- Code:                           90-58346 
Zorgverleners code:              90-049965 

Jouwoplaadpunt
www.jouwoplaadpunt.nl 
info@jouwoplaadpunt.nl 
Industrieweg 12
2712 LB Zoetermeer 
KvK-nummer:27283392 
Btw-nummer: NL002207707B93