INCIDENTREGISTRATIE | VILLA YIP KDV

Naam PM

Naam betreffende kind

Datum incident

Tijdstip incident

Omschrijving incident (kort)

Plaats incident

Geef aan waar het incident plaats vond (bijv. bankstel groepsruimte)

In geval letsel: omschrijving (kort)

Was kans op ernstig letselrisico groot?

ja

nee

niet van toepassing

Was er een product betrokken bij incident?

Ja: invullen welk product / Nee: vul in n.v.t.

EHBO verleend?

ja

nee

EHBO: toelichting genomen acties

Had PM direct toezicht op incident

ja

nee

Had incident voorkomen kunnen worden?

Zo ja: hoe?

Zijn er toekomstige maatregelen ter voorkoming incident?

Zo ja: kort omschrijven welke e/o hoe

Is er na incident contact geweest met ouder(s)

ja

nee

Zijn ouders doorwezen naar medische hulp?

Zo ja: korte omschrijving.

Heeft de ouder de doorverwijzing opgevolgd?

ja

nee

niet van toepassing