Aanmeldformulier aanvraag second opinionMeld de second opinion aan door dit formulier in te vullen en te versturen. Binnen 5 werkdagen wordt er contact opgenomen met de verzekerde door een wijkverpleegkundige vanuit PlatformVmZ.

Alle velden met een rode ster moeten verplicht gevuld worden.


Nadat op de knop 'Versturen' is geklikt, moet u een bevestiging krijgen op het scherm en via de e-mail. Indien deze bevestiging niet via de e-mail ontvangen wordt, is er wat misgegaan met het versturen en hebben wij de aanvraag NIET ontvangen. Mocht dit het geval zijn, stuurt u dan een e-mail naar zorgaanvragen@platformvmz.nl. Belangrijk om in deze e-mail privacygevoeligegegevens van de verzekerde niet op te nemen.

GEGEVENS VERZEKERDE

dhr/mw + voorletters + achternaam

Geboortedatum verzekerde (dd/mm/jjjj)

Alle adresvelden hierboven moeten worden ingevuld

bijv. naam@gmail.com

bijv. 0612345678

bijvoorbeeld taal wel / niet machtig

Maak een keuze uit een van de opties

GEGEVENS CONTACTPERSOON VERZEKERDE

dhr/mw + voornaam + achternaam

bijv. naam@gmail.com

bijv. 0612345678

CONTACTGEGEVENS ZORGAANBIEDER

Bijv. Thuiszorg In Huis

bijv. 75750000

dhr/mw + voornaam + achternaam

bijv. naam@gmail.com

bijv. 0612345678

Maak een keuze uit een van de opties, bij 'Anders' kan er ook een toelichting gegeven worden

CONTACTGEGEVENS ZORGVERZEKERAAR

dhr/mw + voornaam + achternaam (gebruik geen tekens als: / |

bijv. naam@gmail.com (hier wordt ook de bevestiging naar gestuurd)

bijv. 0612345678