Aanmelden zorgvraag verzekerdeMeld de zorgvraag aan door dit formulier in te vullen en te versturen. Binnen 48 uur wordt er een terugkoppeling gegeven of de verzekerde in zorg genomen kan worden. Bij spoed aanmeldingen zal dit binnen 24 uur zijn.

Alle velden met een rode ster moeten verplicht gevuld worden.


Nadat op de knop 'Versturen' is geklikt, moet u een bevestiging krijgen op het scherm en in de e-mail. Indien deze bevestiging niet via de e-mail ontvangen wordt, is er wat misgegaan met het versturen en hebben wij de zorgaanvraag NIET ontvangen. Mocht dit het geval zijn, stuurt u dan een e-mail naar zorgaanvragen@platformvmz.nl. Belangrijk om in deze e-mail privacygevoeligegegevens van de verzekerde niet op te nemen.

voorletters + achternaam

dd/mm/jjjj

Selecteer de zorgverzekering waar verzekerde verzekerd is

Alle adresvelden hierboven moeten worden ingevuld

bijv. naam@gmail.com

bijv. 0612345678

Korte beschrijving van de zorgvraag

Maak een keuze uit bovenstaande opties

Maak een keuze uit bovenstaande opties

Maak een keuze uit bovenstaande opties

Gebruik geen tekens zoals: / | ()

bijv. naam@gmail.com