ANAMNESEFORMULIER

1. Algemene gegevens

Voornaam en Achternaam

Adres

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

Email

Geboortedatum

Verzekeringsmaatschappij

Relatie-/polisnummer*

2. Klachten en Hulpvraag

Probleem of klacht waarvoor u hulp zoekt

Wat is volgens jou de oorzaak of zijn er zaken die ermee samenhangen volgens jou?

Heb je eerder hulp gezocht hiervoor? Zo ja waar?

Zijn er eerder diagnoses gesteld mbt deze klacht of probleem? Zo ja, welke diagnose en door wie?

Hoe ga je er op dit moment mee om.

3. Medische en psycho-emotionele anamnese

Heb je op dit moment medische/fysieke klachten, anders dan je hulpvraag?

Heb je in het verleden (ernstige) medische/fysieke klachten gehad of operaties?

Heb je slaapproblemen?

Gebruikt je medicatie?

Heb je op dit moment last van psychologische-/emotionele klachten, anders dan je hulpvraag?

Heb je in het verleden psychologische-/emotionele klachten gehad? Zo ja, kunt je dit kort beschrijven?

Is er sprake geweest van gebeurtenissen die een grote impact op jou/jouw leven leven hebben of hebben gehad ?

Ben je in het verleden onder behandeling geweest van een psycholoog of psychiater of heb je eerder therapie gevolgd?

Heb je last van spanningen of van een gevoel van stress?

Hoe uit zich dit mentaal bij jou?

Hoe uit zich dit lichamelijk bij jou?

4. Sociale anamnese

Hoe is je huidige leef-thuissituatie?

Heb je werk/dagbesteding ? Is er sprake van ziekmelding?

Wat heeft je interesse/wat vind je leuk om te doen?

Doe je aan sport/beweging?

5. Om eens over na te denken

Wat is de reden dat je op dit moment besluit om hulp te zoeken?

Wat is het belangrijkste waar je aan wilt werken?

Wat is het belangrijkste wat je wilt bereiken?

Waarom is dat belangrijk voor je?

6. Overige zaken

Zijn er nog zaken die je wilt vermelden maar die niet aan bod zijn geweest?

Regels en voorwaarden

Door dit formulier in te vullen, gaat u akkoord met onze Algemene Voorwaarden en Privacy Policy

Versturen van persoonsgegevens

Ik ga akkoord met onze het verwerken van mijn persoonsgegevens

ANAMNESEFORMULIER Dit formulier is bedoeld als leidraad voor het eerste gesprek. Sommige vragen gaan over feiten, andere vragen zijn bedoeld om eens over na te denken. Je kunt de vragen zo uitgebreid of zo kort beantwoorden als je zelf prettig vindt. Alvast hartelijk