Inschrijfformulier Italië
Vul uw gegevens in om u aan te melden voor de reis naar Italië
SUBMISSION::ID
Naam
Adres
Postcode
Woonplaats
Geboortedatum
E-mail adres
Telefoon nr.
Telefoon nr. thuisblijvers
Ik ga mee als
deelnemer
begeleider
recreant (partner/familie/vriend)
Rolstoelgebruik
Nee
Ja
Geslacht
Vrouw
Man
Soort handicap
Medicijngebruik
Huur zitski
Ja
Nee
Opstapplaats
Breda
Best
Urmond
Opmerking
Algemene Voorwaarden gelezen
ON
OFF
Huishoudelijk reglement gelezen
ON
OFF
Next
Verzenden
Previous
Form service by Formlets.com
